Больные сахарным диабетом склонны к гнойно-воспалительным заболеваниям кожи. С появлением гнойного очага катастрофически нарастает гипергликемия, глюкозурия и кетоацидоз . По мере увеличения гнойного очага увеличивается и вероятность декомпенсации сахарного диабета, связанная с развитием ацидоза, инактивации инсулина, накапливающимися в этом очаге микробными токсинами и протеолитическими ферментами разрушенных лейкоцитов. Установлено, что один миллилитр гноя инактивирует до 10 – 15 единиц эндогенного или экзогенно вводимого инсулина. Гипертермия при гнойно-септическом процессе еще больше усугубляет расстройство обмена веществ.
Гнойная инфекция любой этиологии приводит к тому, что латентный или легкой формы сахарный диабет переходит в тяжелую, трудно поддающуюся коррекции патологию. Местные изменения при возникновении абсцесса, карбункула или флегмоны характеризуется развитием обширного гнойно-некротического очага без признаков его ограничения и не ярко выраженной реакции воспаления. Гнойный процесс при этом быстро распространяется по сухожильным влагалищам, сопровождаясь лимфаденитом, лимфангоитом и другими септическими осложнениями. Расстройства микроциркуляции и обменных процессов при декомпенсации сахарного диабета не только осложняет дальнейшее течение воспаления, но и удлиняют обе фазы заживления раны. Больные сахарным диабетом с гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и подкожной основы нуждаются в обязательной и ранней госпитализации в специализированных лечебных учреждениях. Хирург при этом должен четко определить тактику: показана ли больному срочная операция или же можно ограничиться консервативной терапией. В случае отказа от срочной операции (крайне тяжелое состояние, сопутствующие заболевания, кома, диагноз и т. д.) необходимо проводить интенсивную корригирующую терапию.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в ближайшие 3 – 4 часа показана срочная операция – опорожнение гнойника. Вскрытие флегмоны или абсцесса является эффективным методом компенсации сахарного диабета. Нужно отметить, что вопрос выбора метода хирургического лечения у больных с сахарным диабетом еще до конца не решен. Наиболее перспективным способом лечения больных сахарным диабетом следует считать активный хирургический метод – полную хирургическую обработку гнойного очага или раны с наложением первичных или первично отсроченных швов и последующим проточным дренированием. Больных с сахарным диабетом хирургическая обработка ран в ближайшие 3 – 6 часов после госпитализации не целесообразно и даже опасно по ряду причин. Во-первых, этих больных часто госпитализируют в субкомпенсированном или декомпенсированном состоянии, и они нуждаются в срочной интенсивной терапии. Во-вторых, гнойный очаг при сахарном диабете не ограничен и имеет тенденцию к распространению. В-третьих, у больных сахарным диабетом часто развиваются тяжелые сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистая недостаточность, гипертоническая болезнь, пневмония и т. д.), требующая неотложного патогенетического лечения. В связи с этим целесообразно вначале провести коррекцию гемеостаза и опорожнения гнойника, а лишь затем (через несколько суток) осуществлять полную хирургическую обработку ран.
Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей
В последние годы все чаще наблюдается нетипичное течение гнойно-воспалительных заболеваний у больных, страдающих сахарным диабетом. Установлено, что нормальная флора кожи, полости рта и органов пищеварения человека при расстройстве гомеостаза и снижение иммунитета превращается в условно патогенную, особое место в которой занимает не спорообразующая анаэробная инфекция. Этому способствуют неконтролируемое применение антибиотиков, длительное назначение стероидных гормонов.
Хирурги и инфекционисты чаще всего сталкиваются с газовой гангреной нижних конечностей, вызываемой клостридиальной (спорообразующей) анаэробной инфекцией. Это заболевание имеет определенные этапы развития и специфическую симптоматику (крайне тяжелая интоксикация, газ в подкожной основе, анемия и т. д.), которые сразу позволяют заподозрить и быстро провести бактериологическое исследование. Согласно клинико-анатомической классификации, подразделяет на целлюлит (некроз подкожной основы), фасцит (поражение фасций), некромиозит (некроз мышц) и панфлегмону.
Возникновению АНИ (анаэробная неклостридиальная инфекция) у больных сахарным диабетом предшествуют хирургическая обработка посттравматических повреждений различной локализации с наложением швов, подкожной или внутримышечной инъекции, операции на органы брюшной полости и др.
Важно отметить при выраженном некротическом процессе в подлежащих тканях кожа часто бывает мало изменена. Состояние этих больных значительно тяжелее, чем при банальной стафилококковой инфекции, так у них быстро развивается декомпенсация сахарного диабета.
В начале диабетический некроз или сухая гангрена протекают по общеизвестной схеме. После присоединения АНИ, чему способствуют неадекватные некрэктомии или экзартикуляция фаланг пальцев, применение мази на жировой основе. Общее состояние больных сахарным диабетом быстро ухудшается. Декомпенсированный сахарный диабет может сопровождаться гнойно-резорбтивной лихорадкой и даже сепсисом. Местное изменение характеризуется нарастающим оттеком стопы и голени при мало измененном цвете кожи. Неклостридиальный целлюлит, некромиозит или фасцит обнаруживается при вскрытии очага инфекции. При хирургической обработке пораженной флегмоной или гангреной стопы у больных сахарным диабетом радикально удаляют пораженные ткани. Радикальность хирургической обработки заключается в широком рассечении кожи и иссечении патологически измененной подкожной основы, мышц и фасций, на 1,5 и более см дистальнее видимых визуальных жизнеспособных тканей. Закрытие раны швами или ее дренирование категорически запрещается, так как нередко возникает необходимость повторной дополнительной обработки, а при зашивании возможен рецидив флегмоны или нагноения в связи с удлинением фаз воспаления и регенерации у больных сахарным диабетом. Очищение раны от некротических масс, появление грануляции, исчезновение оттека у большинства больных позволяет через 10 – 14 суток закрыть рану местными тканями или аутодермопластикой.
