В практической деятельности хирурги, эндокринологи, терапевты и другие врачи нередко наблюдают у больных сахарным диабетом те или иные расстройства со стороны органов пищеварения. Наиболее яркие симптомы абдоминальной патологии развиваются при кетоацидозе и декомпенсации сахарном диабете. При этом ошибочно поставленный диагноз «острый живот», требующий проведения лапаротомии, может привести к летальному исходу больного, находящегося к моменту операции в состоянии диабетической прекомы или комы. Дифференциальная диагностика псевдоперитонита и истинного «острого живота» может быть весьма затруднительной даже для опытного клинициста. Прежде всего, это сахарный диабет чаще всего наблюдается у больных инсулинозависимым сахарным диабетом и молодого и среднего возраста. На фоне выраженного или латентно протекающего сахарного диабета у больного при нормальной или пониженной температуре тела «беспричинно» учащается пульс до 120 в одну минуту. Затем появляются глубокое шумное дыхание Куссмауля, возбуждение и беспокойство (быстро сменяющееся общей слабостью и вялостью), головокружение, изнурительная рвота, запах ацетона изо рта. Снижается артериальное давление и тонус глазных яблок. Отмечается вздутие и боль в животе без четкой локализации, напряжение мышц передней брюшной стенки, наиболее выраженная на высоте вдоха, и шум плеска в брюшной полости. При появлении таких симптомов необходима срочная консультация хирурга. Описанные признаки, а также заострившиеся черты и цианоз лица, похолодание конечностей, сухой и «обложенный» язык, частый нитевидный пульс позволяют заподозрить наличие у больного тяжелой абдоминальной патологии – перитонита. Высокое содержание глюкозы в крови (свыше 23, 8 ммоль/л), увеличение количества лейкоцитов (до 80 – 90) и уровня остаточного азота (свыше 4,9 ммоль/л), глюкозурия (до 277, 5 – 444, 8 ммоль/л) и наличие ацетона в моче подтверждает развитие псевдоперитонита на почве диабетической прекомы.
Вспомогательным методом диагностики является определение кислотно-основного состояния. Для этого осложнения характерны низкие показатели рН (7,1 – 6, 98), снижение истинных и резервных бикарбонатов. Для дифференциальной диагностики большое значение имеет такие симптомы, как чрезвычайная возбудимость больного, выраженный цианоз кожи лица, участие в акте дыхания грудных, шейных и брюшных мышц. На выдохе мышцы живота расслабляются и почти не реагируют на пальпацию. Длительное надавливание позволяет преодолеть ложное напряжение мышц брюшной стенки и пропальпировать органы. Пальпацию живота лучше производить в положении больного сидя, когда исчезает напряжение мышц. У некоторых больных псевдоперитониальные симптомы могут наблюдаться и при повторном развитии у них диабетической прекомы или комы. При интенсивной инсулинотерапии и компенсации сахарного диабета изменение в моче и крови быстро исчезают. Для уточнения диагноза при неясной клинической картине «острого живота» следует шире использовать лапароцентез и лапароскопию.
Следует подчеркнуть, что ложный «острый живот» может развиться при любом гнойном процессе в мягких тканях, гангрене нижних конечностей, пневмонии и других соматических заболеваниях, приводящих к декомпенсации сахарного диабета. Причина развития этого осложнения окончательно не установлена. Ее связывают с повышением концентрации диастазы, амилазы крови и раздражение вегетативных нервных сплетений желудка и кишечника, панкреалгией на почве обострения хронического панкреатита, невропатией или раздражением солнечного сплетения продуктами диабетического ацидоза.
Гипотонию желудка, двенадцатиперстной кишки и симптомы кишечной непроходимости при псевдоперитоните связывают с плазменной гиперосмолярностью и клеточной гипоосмией. В конечном итоге развивается спазм сосудов брыжейки с последующим появлением мелких кровоизлияний по типу капеляротоксикоза во внутренних органах и париетальной брюшине. Терапевту (эндокринологи) в этих случаях нередко диагностируют острый аппендицит, острый холецистит или перфоративную язву. И вместо того, чтобы срочно ликвидировать кетоацидоз и декомпенсацию сахарного диабета, направляют больных в хирургический стационар. А это чревато неблагоприятными последствиями, так как применяется ошибочная тактика лечения. При ошибочно выполненных лапаротомиях патологического субстрата в брюшной полости не находят или обнаруживают застойную гиперемию органов с точечными кровоизлияниями на брюшине или в слизистой оболочке органов пищеварения. Когда больного оперируют в состоянии тяжелого кетоацидоза и дегидратации, оперативное вмешательство в 90% случаев заканчиваются летальным исходом.
Тем же больным, у которых снижается гипергликемия, проходит явление дегидратации и кетоацидоза, но остаются симптомы воспаления брюшины, показана экстренная лапаротомия. Задача хирурга – своевременно распознать сахарный диабет, выявить сопутствующие заболевания и принять все необходимые меры для предупреждения возможных осложнений.
