Известно, что у больных сахарным диабетом острые хирургические заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, холецисто-панкреатит и др.) заканчиваются перитонитом или другими осложнениями гораздо чаще, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом. Это во многом обусловлено особенностями течения так называемого «острого живота» у лиц с хронической инсулиновой недостаточностью. Начальное проявление острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости при компенсированном сахарном диабете не имеет каких-либо особенностей. Однако очень скоро ( уже через 6 – 8 часов) наступает декомпенсация сахарного диабета, и на первый план выступает симптоматика прекомы или комы. Через 12 – 18 часов от момента заболевания острая хирургическая патология у больных сахарный диабет протекает «вяло» или атипично (ареактивное течение). При незначительной симптоматике «острого живота» во время операции хирург часто обнаруживает деструктивное изменение в пораженном органе и околоорганные абсцессы, местный или распространенный перитонит. Поздняя госпитализация больных сахарным диабетом с острой хирургической патологией связана, прежде всего, с этиологией заболевания. Вследствие развития микро- и макроангиопатии, выраженного атеросклероза, гиперкоагуляция крови, обезвоживания причиной возникновения острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости у больных сахарным диабетом является не микрофлора, а тромбоз пораженного органа.
Некоторые клиницисты при выборе тактики лечения учитывают тяжесть «синдрома взаимного отягощения». Выделяют три степени этого синдрома. При первой степени «синдрома взаимного отягощения», когда сахарный диабет компенсирован и наблюдается четкая клиника острого холецистита, придерживается активной выжидательной тактики, проводят противовоспалительную терапию. В тех случаях, когда этим больным делают операцию, то у них обнаруживают острый флегмонозный холецистит или аппендицит. При второй и третьей степенях тяжести этого синдрома операции выполняют через 6 – 8 часов после компенсации сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. Холецистостомия как паллиативная операция больным сахарным диабетом не показана даже в тяжелом состоянии, так как оставленный в брюшной полости гнойный очаг или продолжающаяся деструкция стенки желчного пузыря приводит к развитию желчного или анаэробного неклостридиального перитонита с необратимой декомпенсацией сахарного диабета (1 мл гноя инактивирует до 15 ЕД инсулина).
До настоящего времени патогенез воспалительных заболеваний желчных путей при инсулиновой недостаточности окончательно еще не изучен. Тем не менее, многие полагают, что желчекаменная болезнь и холецистит предшествует сахарному диабету. Многие авторы подтверждают тот факт, что после холецистэктомии сахарный диабет протекает в более легкой форме. В послеоперационном периоде таким больным уменьшают суточную дозу инсулина или же переводят на сахаропонижающие препараты. В ряде случаев придерживаются диеты. Одним из крайне тяжелых осложнений перформативного холецистита или аппендицита является анаэробная неклостридиальная инфекция брюшной полости (перитонит) или флегмона мягких тканей брюшной стенки. Развитию неклостридиального перитонита способствует и изменения иммунологической реактивности организма.
Атипичное течение перитонита и отсутствие должной настороженности у врача (удален источник заболевания больной получает традиционную антибиотикотерапию, инсулин и другие) приводит к высокой послеоперационной летальности. При неклостридиальном перитоните боль в животе крайне не значительна, раздражение брюшины не определяется. Только при нарастающей тахикардии и интоксикации врач может заподозрить развитие послеоперационного осложнения в брюшной полости или ране. Особенно должны насторожить врача нарастающая динамическая кишечная непроходимость и декомпенсация сахарного диабета «без видимых причин». Нависание болезненности заднего свода малого свода малого таза при ректальном исследовании является очень важным диагностическим симптомом развивающегося послеоперационного неклостридиального перитонита. Если анаэробная неклостридиальная инфекция своевременно не диагностируются и больному не назначают необходимое хирургическое и медикаментозное лечение, то у него может развиться обширная циркулярная флегмона туловища. В этих случаях распространение анаэробной не спорообразующей флегмоны идет эпифасциально и по передней брюшной клетчатки с развития забрюшинного гнойника. Прогноз заболевания в таких случаях, как правило, не благоприятны. Лечение больных сахарным диабетом с анаэробной инфекцией различной локализации при своевременной диагностике и комплексном лечении этого заболевания и даже в крайне тяжелых случаях возможно выздоровление.
